Omzettingsformulier

Ondergetekende (houder van de polis en de schadevrije jaren) verklaart de polis en de hiermee opgebouwde schadevrije jaren over te dragen naar de hierna genoemde persoon/onderneming en niet langer rechten te ontlenen aan de polis en schadevrije jaren

Wat is de relatie tussen de houder van de schadevrije jaren en de begunstigde?

Van zaak naar zaak

Van zaak naar privé

Polisnummer

Datum wijziging

Houder polis en schadevrije jaren

Naam

KvK-nummer

E-mailadres

Adres

Postcode

Plaats

Polis wordt overgedragen aan

Naam

KvK-nummer

E-mailadres

Adres

Postcode

Plaats

IBAN-nummer

Ik ga akkoord met automatische incasso

Slotvragen

Ben je, of één van de personen die je wilt meeverzekeren, bijvoorbeeld je gezinsleden of huisgenoten, in de afgelopen 8 jaar geweigerd, opgezegd door een verzekeraar of betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of opzettelijke misleiding van een financiële instelling?

Nee

Heb je, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, de laatste 3 jaar schade geclaimd of veroorzaakt verband houdende met de door jou aangevraagde verzekering?

Nee

Is één van bovengenoemde personen bij deze verzekering de laatste 8 jaar in aanraking met politie of justitie geweest?

Nee

Akkoord

De houder van de polis gaat akkoord dat de polis en schadevrije jaren worden overgedragen aan de begunstigde

Ik heb alle gegevens correct en volledig ingevuld en ga akkoord met de algemene voorwaarden en de vastlegging van mijn persoonsgegevens zoals omschreven in de privacyverklaring.

Klik hier voor de algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met digitale communicatie en ontvang via e-mail de polis, polisvoorwaarden en bescheiden en relevante informatiedocumenten (IPID)

Klik hier voor het inlezen van de privacyverklaring.